Cuando una actuación veterinaria acaba siendo cuestionada años después, gran parte de la prueba llega condicionada por lo que ya ha ocurrido.
- La historia clínica, en cambio, se redacta cuando todavía nadie sabe que ese caso puede terminar ante un tribunal.
- Ahí reside buena parte de su valor y también la importancia de dejar constancia no solo de lo que hacemos, sino de cómo y por qué tomamos determinadas decisiones.
Estos días, revisando la actualidad profesional en varios medios digitales del sector veterinario, me he detenido en una noticia que muchos habréis leído: "Condenan a una veterinaria por mala praxis tras la muerte de un perro horas después de ser vacunado".
La Audiencia Provincial de Málaga condena a una compañera a indemnizar con 3.350 euros al propietario de un bichón maltés de ocho años que falleció la misma noche en que recibió dos vacunas de laboratorios distintos, administradas de forma independiente en cada lado del cuello.
Llevo cerca de tres décadas dedicado a la peritación veterinaria y al asesoramiento en responsabilidad profesional. He leído muchas sentencias como esta. Y sin embargo he vuelto sobre ella dos o tres veces, porque hay un detalle que no me deja tranquilo y que creo que merece la pena compartir con quienes ejercéis la clínica cada día.
Una compañera que tenía razón y no pudo demostrarlo
No es la condena. Es “cómo se llegó a ella”. Repasemos lo que había en la mesa cuando el asunto llegó a la Audiencia.
Cuatro elementos a favor de la veterinaria
La necropsia había identificado como causa de la muerte del perro un fallo cardíaco asociado a una patología degenerativa valvular asociado a un fallo metabólico hepatorrenal con hepatitis crónica.
Los dos peritos, tanto el de la parte actora como el de la defensa, descartaron la reacción anafiláctica como causa de la muerte fundamentándose en el cuadro clínico y, especialmente, en los resultados de la necropsia ofrecidos por el laboratorio de anatomía patológica.
El Colegio de Veterinarios de Málaga en el análisis del caso también había archivado el expediente informativo iniciado para evaluar la praxis profesional de la facultativa, precisamente porque en las vísceras no se apreciaban lesiones compatibles con anafilaxia coincidiendo con los dos dictámenes periciales.
Y el Juzgado de Primera Instancia donde se había desarrollado toda la vista oral y el análisis de la prueba también había desestimado la demanda.
Cuatro elementos a favor. Y aun así, la Audiencia Provincial de Málaga tras estudiar el caso tras el recurso impuesto por la parte actora, esto es por la demandante, revocó y condenó a la veterinaria.
El debate dejó de centrarse en la causa de la muerte
¿Por qué? Porque el debate se desplazó. Dejó de discutirse de qué murió el animal y pasó a discutirse si la profesional había cumplido las advertencias recogidas en las fichas técnicas y si el historial veterinario se ajustaba a la tipología de servicios profesional prestado.
Es aquí donde debemos prestar especial atención porque ambas cuestiones dependen directamente de la facultativa.
“Caso por caso”: tres palabras que decidieron el pleito
Una de las fichas técnicas advertía que no existía información disponible sobre la seguridad y eficacia del uso de la vacuna con cualquier otro medicamento veterinario, y que la decisión sobre su utilización antes o después de otro producto debía adoptarse “caso por caso” (recordáis el término lex artis ad hoc).
En el apartado de incompatibilidades señalaba que no debía mezclarse con ningún otro medicamento veterinario.
Qué entendió la Audiencia por “no mezclar”
La defensa de la veterinaria defendió, con criterio técnico que muchos compartiríamos, que "no mezclar" alude a la mezcla física en la misma jeringa o vial, no a la administración concomitante en puntos anatómicos separados de dos vacunas, una polivalente y otra antirrábica canina.
- La Audiencia le respondió que en esos apartados de la ficha técnica "no se hace referencia alguna, y menos se le nombra, a la jeringa o vial", y elevó la ficha técnica a la categoría de documento científico y legal de carácter oficial que la obligaba entendiendo que la “mezcla” de medicamentos se planteaba de una forma genérica y no únicamente en la administración conjunta.
Podemos discutir esa interpretación, yo, personalmente, la discuto, y creo que hay argumentos sólidos para hacerlo. Pero fijaos en la expresión que la propia ficha técnica empleaba: “caso por caso”.
La valoración individualizada de cada paciente
Eso no es una prohibición. Es exactamente lo contrario, es decir, lo que nos está trasladando la ficha técnica es la imposición expresa de un deber de valoración individualizada de cada uno de nuestros pacientes en el momento de la aplicación de su protocolo de vacunación.
La ficha técnica le estaba diciendo a la clínica que decidiera, con criterio profesional, para ese paciente concreto, en ese momento concreto, en función de sus características individuales y particulares no aplicando criterios generales.
La pregunta que terminó decidiendo el pleito...
Y la pregunta que decide el pleito es entonces desoladoramente simple: ¿dónde consta que esa valoración se hizo?
Esa valoración profesional fue hecha por la facultativa. Quien vacuna a un paciente al que conoce desde hace años, con la misma pauta desde 2014, ha valorado, pensado, decidido, recordado e informado a su cliente sobre todos los aspectos relacionados con la vacunación.
Pero si esa decisión no dejó rastro escrito, jurídicamente “no ocurrió”. Lo que no se documenta debe explicarse después
Y a partir de ahí, todo lo que puede aportar la defensa son peritos explicando a posteriori lo que probablemente pensó la compañera y debía haber registrado ex ante.
- Frente a un documento oficial que hubiese estado representado por el historial veterinario, en el momento de la vista judicial y de su revisión nos encontramos con "opiniones", calificativo que es literalmente el término que emplea la sentencia para descartarlas.
La paradoja que más nos inquieta...
Hay en esta resolución un razonamiento que me ha llamado poderosamente la atención, porque invierte el incentivo natural del buen clínico.
El tribunal argumenta así: las fichas técnicas exigen vacunar únicamente animales sanos; no fue controvertido que la veterinaria realizó un examen completo antes de vacunar; luego el animal estaba sano; luego no había indicio previo de proceso degenerativo; luego el resultado fue "sorprendente y desproporcionado" respecto al acto de vacunación.
- Y con esa calificación invierte la carga de la prueba pues ya no corresponde al demandante probar la negligencia, sino a la profesional acreditar que su actuación “no” intervino en el resultado.
- Una prueba negativa que ni la necropsia ni el archivo colegial bastaron para resolver según el propio tribunal.
Cuando una exploración previa correcta juega en contra
Leedlo despacio: la exploración previa correcta se convirtió en argumento contra la compañera. Cuanto mejor fue el examen prevacunal, más robusta resultó la presunción de que el animal estaba sano y, por tanto, más desproporcionada la muerte.
Cualquiera de nosotros ve el error del razonamiento: una degeneración valvular incipiente y una hepatitis crónica compensada no son detectables mediante exploración física.
Pero ese error solo se corrige si alguien lo hace explícito en el momento, no cinco años después ante un tribunal que ya sabe que el perro murió.
La historia clínica también debe recoger los límites de lo realizado
De ahí una regla sobre la que insisto siempre que dispongo de una oportunidad y que repito en cada aula: “la historia clínica es un documento esencial que debemos cumplimentar en cada uno de nuestros actos de forma rigurosa y metódica y en la cual no debe registrarse únicamente lo que se encuentra, sino también el alcance y los límites de lo que se ha hecho.”
- Que quiero decir con ello: una sola línea del tipo: "exploración física general sin hallazgos relevantes; no se realizan pruebas complementarias, no indicadas de forma rutinaria en el protocolo vacunal, únicas capaces de descartar procesos subclínicos cardíacos, hepáticos o renales" hubiese desactivado por completo la construcción de la Audiencia Provincial de Málaga.
Una línea. Quince segundos de trabajo en nuestro protocolo de vacunación.
Sé que en numerosas ocasiones puedo resultar algo pesado con este asunto. Lo asumo especialmente en un entorno cada día con mayores exigencias profesional y, especialmente, administrativa. Pero permitidme explicar de dónde viene la insistencia...
La función asistencial de la historia clínica
La historia clínica se enseña, y se percibe, como un instrumento asistencial que da continuidad al paciente y permite que el compañero del turno siguiente sepa qué se hizo haciendo posible comparar evoluciones y contribuyendo a mejorar todo el proceso asistencial.
Todo eso es cierto y es su función primaria, la que justifica su existencia.
Su segunda naturaleza aparece cuando llega una reclamación
Pero tiene una segunda naturaleza, que permanece dormida hasta que el caso se complica y aparece en las reclamaciones por exigencias de responsabilidad profesional ya que es un documento con eficacia probatoria, redactado por quien después será demandado, y es prácticamente la única prueba contemporánea a los hechos que existirá en el procedimiento.
Una prueba escrita antes de conocer el resultado
Pensadlo. Todo lo demás llega después y llega contaminado por el resultado.
- La necropsia se interpreta sabiendo que el animal murió.
- El informe pericial se redacta sabiendo qué se reclama y cuánto.
- La declaración del profesional se produce dos o tres años más tarde, sobre una consulta entre los miles que ha atendido, y ante un letrado que buscará la contradicción.
La historia clínica, en cambio, se escribió cuando nadie sabía todavía que aquello iba a acabar en un juzgado. Ese es exactamente el valor que le reconocen los tribunales a este documento tan relevante: la veracidad del momento en que se redactó.
Cuando la ausencia de información tampoco es neutral
Y funciona en las dos direcciones. Su ausencia o su pobreza no son neutrales.
En un sistema donde el principio de facilidad y disponibilidad probatoria pesa sobre quien custodia la documentación, el silencio del registro se lee contra quien tenía el deber de escribirlo.
Este documento depende de nosotros que somos quienes lo redactamos y conservamos pudiendo ser requerido por las autoridades para confirmar todas nuestra valoraciones y observaciones y, a pesar de su importancia, muchos compañeros siguen sin realizarlo adecuadamente tal y como podemos comprobarlos con este ejemplo real.
Qué debe quedar documentado en la historia clínica
Como mi deseo es ser constructivo y aportar soluciones me gustaría compartir con todos los lectores qué elementos introduciría en mi historial para protegernos eficazmente frente a situaciones de esta naturaleza.
No se trata de escribir más. Se trata de escribir lo que después habrá que demostrar:
1. La anamnesis, con las respuestas del tutor entrecomilladas cuando sean relevantes.
Es la única defensa frente al "yo eso nunca lo dije". Probablemente la anamnesis clínica, además de su gran valor clínico resulta esencial para acreditar el estado previo del animal en el momento de nuestra atención y, de manera lamentable, actualmente son muy escasos los historiales en los que registra adecuadamente esta información.
2. La exploración, incluidos los negativos relevantes.
Lo no anotado se presume no explorado.
3. El razonamiento diagnóstico y las alternativas descartadas.
Convierte una decisión en un juicio clínico documentado.
4. Los límites del acto realizado: qué no se ha hecho, por qué, y qué no puede descartarse con lo hecho.
Este apartado es esencial para adecuar nuestro procedimiento al encargo que se nos realiza y donde podemos incluir los aspectos relativos a las posibles reacciones secundarias y adversas tanto locales como sistémicas indicando los aspectos más relevantes.
5. Cada producto administrado con nombre comercial, lote, vía, dosis y localización anatómica.
En el caso que comentamos, decisivo.Recordad que, además, nuestro marco legal en materia de uso de medicamentos nos señala que esta definición es un imperativo legal.
6. Toda desviación o matiz respecto de la ficha técnica, con justificación individualizada.
Si la ficha dice "caso por caso", el caso hay que escribirlo motivando porque tomamos la decisión de administrar en dos puntos distintos el mismo día estas dos vacunas (ventajas y beneficios frente a riesgos y complicaciones).
7. La información transmitida al tutor y su respuesta, muy especialmente las advertencias de riesgo y las recomendaciones rechazadas.
8. Las instrucciones de seguimiento y los signos de alarma comunicados, con indicación de qué hacer y adónde acudir.
9. Identificación del profesional actuante, fecha y hora.
La trazabilidad evita responsabilidades difusas dentro de un equipo.
10. Ninguna modificación posterior no trazada.
Una corrección fechada y firmada es legítima; una historia alterada destruye la credibilidad de todo el documento y, con ella, la de la defensa.
Una sentencia que no será revisada por el Tribunal Supremo
La cuantía de esta sentencia fue de 3.350,00 euros, de los que 3.000,00 € corresponden a daño moral y 350,00 € al valor de adquisición del animal, la sitúa muy por debajo del umbral de casación razón por la cual, esta sentencia no será revisada por el Tribunal Supremo.
De ello se deriva que la sentencia quedará como criterio de Audiencia, citable en cualquier reclamación futura por reacción vacunal lo que nos viene a recalcar que los actos vacunales, por sencillos y rutinarios que aparentemente parezcan, deben ser considerados en toda su dimensión y deben adecuarse a los criterios individuales de cada paciente, consideración que parece coincidir con las recomendaciones de la WSAVA (World Small Animal Veterinary Assotiation) relativas a la adecuación de estos tratamietnos a las características particulares de cada paciente.
- Por todo ello, entiendo que es conveniente que conozcamos y analicemos esta sentencia que genera jurisprudencia.
Pero la lección para el ejercicio diario no está en el fallo. Está en el trayecto.
Una compañera contaba con una necropsia favorable, con el descarte pericial unánime de la anafilaxia, con el archivo de su Colegio Veterinario y con una sentencia de primera instancia absolutoria, y, finalmente, perdió por no documentar adecuadamente sus actuaciones profesionales.
La defensa empieza antes de que llegue una reclamación
Por eso insisto, y seguiré insistiendo en cada momento que disponga que en responsabilidad profesional veterinaria la defensa no se construye cuando llega la reclamación sino en los tres minutos que dedicamos a redactar la historia clínica del paciente que acaba de salir por la puerta aparentemente bien.
Este acto depende de nosotros y debe ser completo, riguroso y metódico. Todos los días, también los días en que no pasa nada y en todos nuestros actos profesionales. Que son casi todos, hasta que uno no lo es.
