Las complicaciones en la recuperación anestésica de perros y gatos ponen de manifiesto que la seguridad del paciente no termina cuando finaliza la intervención quirúrgica.
De hecho, diferentes estudios han demostrado que la mayoría de las muertes relacionadas con la anestesia en perros y gatos se producen durante el periodo postoperatorio.
- La monitorización continua, la detección precoz de cualquier alteración y el papel de los profesionales responsables del despertar resultan fundamentales para reducir los riesgos y garantizar una recuperación adecuada.
La monitorización y la especialización, claves para reducir la mortalidad anestésica
La fase de recuperación es una de las más críticas dentro del periodo anestésico. Diferentes estudios en pequeños animales han demostrado que la mayoría de las muertes relacionadas con la anestesia se producen en esta fase1-3
Las causas son variadas e incluyen el efecto residual de fármacos anestésicos o la falta de monitorización adecuada de los pacientes.
- Estudios previos en gatos demostraron que la simple introducción de una monitorización básica con pulsioxímetro en la fase de recuperación reducía la mortalidad relacionada con la anestesia4,5.
En este contexto, hay que resaltar la importancia la figura del enfermero o auxiliar veterinario de anestesia, que es en muchas ocasiones el encargado de la recuperación de los pacientes.
Además, la mayor especialización de veterinarios y auxiliares en anestesia veterinaria se ha asociado con una reducción en la mortalidad anestésica en pequeños animales con respecto a hace años2,3
- El objetivo de este trabajo es describir las siete principales complicaciones que pueden presentarse durante la recuperación anestésica en pequeños animales, para poder identificarlas y corregirlas adecuadamente.
1.- Hipotermia
Se considera hipotermia una temperatura corporal < 37ºc en perros y gatos.
Es la complicación anestésica más frecuente en pequeños animales6,7, especialmente en pacientes pediátricos y geriátricos, por tener los mecanismos orgánicos de termorregulación inmaduros o ineficientes8 ,y en gatos y razas caninas de pequeños tamaño (por poseer una mayor superficie corporal8,9.
- La hipotermia, sobre todo si es severa, se asocia con una recuperación más prolongada y diferentes complicaciones cardiovasculares, respiratorias y metabólicas8.
Durante la anestesia, la hipotermia se ve favorecida por la vasodilatación característica producida por los anestésicos inhalatorios, la ausencia de actividad muscular y la depresión del centro termorregulador.
Paradójicamente, la también resulta más fácil aumentar la temperatura del paciente mientras aún se encuentra bajo anestesia general debido a la vasodilatación mencionada8.
Por ello, algunos autores recomiendan no despertar al paciente hasta que haya recuperado una temperatura mínima, si bien, el tiempo prolongado de anestesia también puede dificultar el calentamiento del paciente y favorecer otras complicaciones8.
- Las guías actuales de sedación y monitorización en pequeños animales recomiendan iniciar calentamiento activo cuando la temperatura del paciente baje de 37,8ºc10.
- Aunque se han investigado diferentes sistemas para aumentar o conservar la temperatura del paciente anestesiado, los sistemas de calentamiento activo mediante insuflación de aire caliente parecen ser los más eficaces y seguros11.
El precalentamiento del paciente previo a la anestesia, por otro lado, ha dado resultados dispares en pequeños animales, pero es también una herramienta para considerar12,13.
2.- Hipoxemia
Se considera hipoxemia una presión arterial de oxígeno (PaO2) <80 mmHg con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) del 21% o, como equivalencia, un valor de saturación de oxígeno <95% con dicha FiO28.
- Aunque esta complicación es mucho más habitual tras cirugía torácica y en pacientes con patologías pulmonares, lo cierto es que un porcentaje elevado de pacientes pulmonarmente sanos presentan hipoxemia de leve a moderada en la recuperación anestésica9,14,15.
- Las causas incluyen la depresión respiratoria por el efecto de sedantes y opioides y la persistencia de atelectasias pulmonares desarrolladas durante la anestesia8,15.
Aunque tradicionalmente se ha aconsejado el uso de FiO2 de 40-50% durante la anestesia para prevenir el desarrollo de atelectasias pulmonares, algunos estudios sugieren que el uso de FiO2 bajas durante la anestesia no aporta grandes ventajas y favorece el desarrollo de hipoxemia postoperatoria si se compara con el uso de FiO2 al 90%16.
- La realización de los llamados “test de aire” o “air-test” al final de la anestesia es una herramienta útil sencilla para predecir si el paciente requerirá o no oxigenoterapia en la recuperación17.
Una vez terminado el procedimiento, se reduce la FiO2 al 21% y se observa el valor de saturación: si al cabo de unos 5 minutos, éste baja del 95%, el paciente requerirá oxigenoterapia, si se mantiene por encima del 95%, no lo requerirá.
Si bien lo ideal sería la realización de gasometrías arteriales de forma rutinaria en los pacientes durante la recuperación, esto no es posible en todos los centros y supondría un coste económico añadido al tutor.
Como alternativa, la monitorización rutinaria con pulsioxímetro es fácil, no invasiva, económica, y da un diagnóstico preciso de la existencia de hipoxemia cuando el paciente respira aire ambiental.
Si el paciente siguiera requiriendo oxigenoterapia más allá de en la recuperación anestésica temprana, será necesaria la colocación de cánulas, gafas nasales o dispositivos de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) para una administración más efectiva18.
3.- Obstrucción de vías aéreas
Es una complicación habitual en pacientes braquicefálicos debido a las particularidades de sus vías respiratorias altas, especialmente a la existencia de paladar blando elongado y colapso laríngeo.
No obstante, puede producirse en pacientes no braquicefálicos en caso de intubaciones traumáticos, extubaciones demasiado tempranas o por procedimientos realizados en la cavidad oral o las vías respiratorias altas8.
- A la hora de intubar al paciente, es importante asegurar un plano anestésico adecuado, con ausencia de reflejo palpebral y deglutorio, y con instilación previa de lidocaina al 2% en los cartílagos aritenoides en el caso de los gatos, con el fin de evitar espasmo laríngeo19.
Igualmente, la extubación debe realizarse en el momento adecuado: en el caos de los perros, cuando hayan recuperado reflejo palpebral y deglutorio, y en el caso de los gatos, cuando presenten reflejo auricular y/o palpebral19-21.
- En el caso de pacientes braquicefálicos, es recomendable la extubación tardía, cuando ya estén conscientes pero antes de que puedan llegar a morder el tubo endotraqueal21,22.
Tras cirugías de vías aéreas en estas razas es habitual el desarrollo de edema e inflamación, que pueden tratarse mediante nebulizaciones con adrenalina o fenilefrina23, aunque en casos graves pueden requerirse traqueostomías temporales.
Ciertos procedimientos como limpiezas de boca, extracciones dentales o rinoscopias a menudo implican la colocación de paquetes de gasas en la orofaringe para prevenir el aspirado del fluido de irrigación8.
- Es importante recordar siempre retirar las mismas antes de la extubación.
- Atar dichos paquetes con tiras de venda de gasa que queden por fuera de la cavidad oral es de gran ayuda para acordarse de retirar los mismos al final del procedimiento.
4.- Temblor postoperatorio
Se relaciona sobre todo con el desarrollo de hipotermia durante la anestesia.
- Más allá del disconfort que produce en el paciente, el temblor aumenta los requerimientos de oxígeno del paciente, lo que puede aumentar aun más el riesgo de desarrollar hipoxemia posanestésica.
Además de la aplicación de calentamiento activo, se ha descrito el uso de dexmedetomidina 0,5 mcg/kg IV, petidina 0,5-1 mg/kg IM o tramadol 3,5 mg/kg IV8,24,25.
5.- Recuperación prolongada
A menudo se debe a un metabolismo retardado de fármacos anestésicos8,9.
Si se observa, puede probarse a antagonizar diferentes sedantes, intentando no antagonizar opioides para prevenir dolor agudo postoperatorio. (Tabla 1).
El mantenimiento anestésico intravenoso se asocia también con recuperaciones más prolongadas en comparación con el inhalatorio26.
Tabla 1. Antagonistas de diferentes sedantes y opioides
Otras causas de recuperación retardada incluyen:
-Hipotermia: dado que enlentece el metabolismo y eliminación de fármacos. Debe aplicarse calentamiento activo del paciente, monitorizarse estrechamente la temperatura, y estimular al paciente para que empiece a moverse cuanto antes8.
- Hipoglucemia: especialmente en pacientes pediátricos, razas pequeñas y toy y pacientes diabéticos y con patologías hepáticas.
Si se detecta hipoglucemia (glucosa en sangre < 60 mg/dl) debe administrarse de 0,5 a 1 ml/kg de glucosa al 40-50% diluida en proporción 1:4 de forma lenta y volver a reevaluar en unos minutos8,27.
Si la hipoglucemia no se controla, se debe instaurar fluidoterapia con un cristaloide isotónico suplementado con glucosa al 2,5-5%8,27.
6.- Lesiones oculares
Los sedantes y anestésicos reducen la producción de lágrima, tanto en perros como en gatos,28, lo que facilita el desarrollo de úlceras corneales por exposición del globo ocular.
- Esto es especialmente frecuente en gatos y en razas caninas con exoftalmia de base como Bulldogs, Carlinos o Chihuahuas29.
- Debe administrarse gel oftálmico o lágrima artificial desde el inicio de la anestesia, repitiendo cada 20-30 minutos y manteniendo la administración de esta en el postoperatorio temprano29,30.
7.- Disforia y delirio de emergencia
Es una recuperación caracterizada por un estado de desorientación, agitación y vocalizaciones intensas31.
Puede confundirse con la aparición de dolor agudo postoperatorio y, menudo, la aparición de dicho dolor puede ser una de las causas de disforia.
Existen algunas pautas para evitar el desarrollo de disforia en la recuperación:
- Elegir el momento adecuado para la extubación: aunque más arriba se ha indicado cuál es el momento óptimo para la extubación en perros y gatos de cara a prevenir una obstrucción de vías aéreas, lo cierto es que, en algunas razas con tendencia a la disforia, una extubación más temprana puede servir para prevenir la misma21.
-Pautas de manejo: vaciar manual de la vejiga antes de la recuperación, trasladar a los pacientes de forma cuidadosa y dejarles recuperándose en un lugar confortable y sin ruido ambiental8.
-Considerar la raza y el carácter del paciente: algunas razas como Huskys, Labradores o Galgos tienen especial tendencia a la recuperación disfórica8.
-Sedación previa a la recuperación: la administración de dexmedetomidina 0,5-1 mcg/kg IV antes de la extubación y, en experiencia propia32, la administración de infusión intravenosa continua de dexmedetomidina 1 mcg/kg/h durante la anestesia, es especialmente útil para prevenir la disforia postanestesia.
-Tener preparado un plan analgésico del paciente: considerar la repetición de un opioide puro tras la cirugía si no se ha realizado ninguna técnica de anestesia locorregional o ésta ha fracasado8.
Debe monitorizarse estrechamente el dolor postoperatorio con una escala validada (escala modificada de Glasgow en perros33 y gatos34 y de Grimace en gatos35) y administrar analgesia de rescate si se requiere, por ejemplo, metadona 0,1-0,2 mg/kg IV.
CONCLUSIONES
- Durante la fase de recuperación anestésica pueden producirse múltiples complicaciones, algunas de ellas potencialmente mortales.
- El trabajo del anestesista no termina tras la extubación del paciente, si no cuando éste se encuentra consciente, ambulatorio y puede ser transferido al servicio de hospitalización o a su tutor.
- La figura del enfermero o auxiliar veterinario, especialmente si tiene formación reglada en anestesia, es clave para una garantizar una recuperación anestésica de calidad.
Tabla 2. Principales complicaciones postoperatorias, detección y tratamiento
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