El enigma de la úlcera que no cicatriza
- Es la clásica “úlcera indolente”: una lesión corneal superficial que, a pesar de un tratamiento médico aparentemente correcto, persiste durante semanas.
- La frustración radica en la fisiopatología subyacente; no es principalmente un problema de infección, sino de adhesión.
- La presencia de una hialinización del estroma anterior, descrita como una capa acelular hialina, impide que el epitelio se ancle correctamente, convirtiendo el tratamiento médico estándar en un esfuerzo limitado si no se aborda mecánicamente 1,2.
Recientemente, en el Hospital Veterinario Docente de la Universidad de California-Davis, (University of California-Davis Veterinary Medical Teaching Hospital, UCD-VMTH, por sus siglas en inglés), publicamos un estudio basado en 335 casos de SCCED analizados durante 21 años y comparados con una población de referencia de 157.362 perros 3.
Este análisis aplicó criterios de exclusión estrictos, eliminando casos con queratoconjuntivitis seca, anomalías palpebrales clínicamente relevantes o diabetes mellitus.
- El objetivo era estudiar SCCED verdaderas, no úlceras que no cicatrizaban por otra causa.
- Los resultados nos permiten pasar de un manejo basado en la tradición a un abordaje más preciso, apoyado en datos clínicos robustos.
El pembroke welsh corgi entra en escena (y otros sospechosos habituales)
Si bien el bóxer sigue siendo el paciente arquetípico, el estudio de UCD-VMTH identifica razas con riesgos significativos que a menudo pasan desapercibidas en la clínica general.
La predisposición del bóxer cuenta, además, con una base genética reconocida: una deleción en un sitio de empalme del gen Noggin se ha asociado con mayor susceptibilidad a desarrollar SCCED4.
Al analizar el ratio observado: esperado (O:E), las razas con mayor riesgo son:
- Bóxer: 12.38 veces más riesgo (P < 0.0001).
- Pembroke welsh corgi: 5.21 veces más riesgo.
- Bulldog (general): 4.77 veces más riesgo.
- Boston terrier: 3.64 veces más riesgo.
- Bulldog francés: 3.04 veces más riesgo.
- Bulldog inglés: 3.03 veces más riesgo.
La implicación clínica es directa: no debemos subestimar una úlcera superficial persistente en un corgi, un boston terrier o una raza braquicefálica o molosoide.
La evidencia sugiere que su susceptibilidad biológica exige el mismo nivel de sospecha que aplicaríamos en un bóxer.
Por qué el desbridamiento con algodón (CTA) ya no es suficiente
El desbridamiento con hisopo de algodón, conocido en inglés como cotton-tipped applicator debridement (CTA), es el punto de partida habitual. Su función es retirar el epitelio laxo y delimitar la verdadera extensión de la lesión. Sin embargo, los datos sugieren que confiar únicamente en él es insuficiente.
Si la úlcera es superficial, no complicada, con epitelio redundante o mal adherido, y no cicatriza con tratamiento médico apropiado, SCCED debe estar entre los diagnósticos principales.
En el estudio de UCD-VMTH, la tasa de éxito tras un único procedimiento fue del 48,76% para el CTA solo, frente al 69,70% cuando se utilizó desbridamiento con fresa de diamante, conocido en inglés como diamond burr debridement (DBD), y el 63,89% para la queratotomía en rejilla, conocida en inglés como grid keratotomy (GK). La superioridad del DBD sobre el CTA fue estadísticamente significativa (P <0,02)3.
Esto es importante porque el CTA suele remover el epitelio laxo, pero no siempre modifica adecuadamente el sustrato estromal anómalo
- La fresa de diamante, frecuentemente utilizando un dispositivo tipo AlgerBrush II, permite pulir de forma controlada el estroma anterior y preparar una superficie más adecuada para la migración y adhesión epitelial.
- Estudios previos también respaldan el DBD como una técnica efectiva para SCCED caninas5,6.
Esta recomendación no es aplicable en úlceras profundas, infectadas, malácicas o con adelgazamiento estromal, que deben manejarse como úlceras complicadas e, idealmente, derivarse.
Por ello, el abordaje moderno para una SCCED superficial no complicada debería ser CTA seguido de DBD, siempre que el clínico disponga del equipo, la formación y la sujeción adecuada del paciente.
EL FACTOR EDAD Y PESO: EL RIESGO SE EXTIENDE HASTA LOS 15 AÑOS
El perfil demográfico del paciente con SCCED es el de un perro de edad avanzada o geriátrico. En nuestro estudio, la edad media fue de 8,7 años 3. Los hallazgos revelan matices importantes:
- Edad: al excluir a los bóxers, los perros de 6 a 15 años estuvieron significativamente sobrerrepresentados (P < 0,0001). Por el contrario, tener menos de 5 años actuó como un factor protector.
- Peso: existió una sobrerrepresentación inicial de perros entre 31 y 40 kg, pero este hallazgo estaba estrechamente ligado al Bóxer. Al eliminarlos del análisis, el factor peso perdió significancia estadística (P > 0,06).
Esto obliga a ajustar las expectativas. En un paciente de edad avanzada o geriátrico, la cicatrización epitelial puede ser más lenta, pero el problema central de la SCCED no es simplemente “falta de tiempo”.
- Si el epitelio no se adhiere al estroma anterior, prolongar el tratamiento médico durante semanas rara vez cambiará la evolución. Una úlcera corneal superficial no complicada debería curar en 7-10 días.
- Lo que sí aumenta es el dolor acumulado, el número de visitas, el coste para el propietario y el riesgo de autotraumatismo o infección secundaria.
Complicaciones: una advertencia para los braquicefálicos
Aunque las complicaciones graves fueron raras en nuestro estudio (2,55%), el clínico debe ser especialmente cauteloso con los braquicefálicos no bóxers.
En nuestra serie, 5 de los 8 perros que sufrieron complicaciones, incluyendo queratomalacia y rotura del globo ocular, pertenecían a este grupo, como el bulldog inglés y el bulldog francés3.
Esta observación concuerda con un estudio multicéntrico reciente de 420 perros braquicefálicos, que indicó que los braquicefálicos no bóxers pueden desarrollar SCCED a edades más tempranas y presentar más complicaciones que los bóxers7.
La vigilancia posprocedimiento debe ser rigurosa.
- El autotraumatismo es uno de los mayores enemigos de la córnea desbridada.
- Por ello, el uso de un collar isabelino de tamaño adecuado es absolutamente innegociable hasta que la tinción con fluoresceína sea negativa.
- Si el paciente consigue frotarse el ojo, el plan terapéutico está incompleto, aunque el tratamiento tópico sea correcto.
Fotografía 3, 4 y 5. Evolución de un paciente canino con úlcera superficial: lesión inicial, colocación de lentilla terapéutica y revisión al alta. Imagen cedida por Cristina Martín de Santiago
La cicatriz del tratamiento: fibrosis y queratotomía en rejilla
La transparencia corneal es una preocupación funcional importante, especialmente cuando la lesión afecta al eje visual.
En el estudio de UCD-VMTH se comparó la prevalencia de fibrosis tras la cicatrización y se observó que la queratotomía en rejilla se asociaba con mayor opacidad corneal 3:
- La decisión clínica es clara: si el objetivo es maximizar la transparencia corneal y minimizar el leucoma, el DBD debe considerarse una primera línea de elección.
La queratotomía en rejilla sigue siendo una técnica útil, pero debería reservarse para casos seleccionados o refractarios, especialmente si la lesión se localiza en el eje visual.
GUÍA PRÁCTICA: lo que puedes hacer mañana mismo en tu clínica
Basado en la evidencia de los 335 casos analizados, estos son los pilares del manejo moderno:
1 Intervención temprada
No demores el desbridamiento si la lesión cumple criterios de SCCED. En nuestro estudio, esperar más tiempo antes de la presentación no mejoró la tasa de éxito.
La intervención temprana no “acelera” por sí sola la biología del cierre, pero reduce del dolor, la duración del defecto epitelial y el riesgo de complicaciones.
2 Manejo de expectativas con antibióticos
Los antibióticos tópicos se utilizan como profilaxis mientras existe un defecto epitelial, pero no son el tratamiento curativo de una SCCED.
En nuestro estudio, la oxitetraciclina no se asoció con una reducción significativa del tiempo de cicatrización (P = 0,63) ni con menor fibrosis (P = 0,99) 3.
Aunque estudios previos han sugerido un posible beneficio de las tetraciclinas en úlceras refractarias 8, no deben sustituir la intervención mecánica.
3 Priorice el DBD
Con una tasa de éxito inicial cercana al 70% frente al 48,76% del CTA solo, la fresa de diamante es una herramienta muy útil para la clínica general cuando se utiliza en casos apropiados y con qtécnica correcta.
4 Collar isabelino obligatorio
Es uno de los pocos factores que el clínico puede controlar para prevenir que una SCCED superficial progrese a una úlcera complicada por autotraumatismo.
5 Evite tratamientos que puedan retrasar la cicatrización
Los corticoides tópicos están contraindicados mientras haya fluoresceína positiva.
Los antiinflamatorios no esteroideos tópicos también deben usarse con prudencia, ya que se ha descrito una asociación entre su uso y retraso en la cicatrización de SCCED 9.
Fotografía 6 y 7. Paciente canino con marcada reacción vascular corneal y evolución clínica tras el tratamiento. Imagen cedida por Cristina Martín de Santiago.
CONCLUSIÓN: Un cambio de paradigma en el manejo de SCCED
El manejo de las SCCED ha dejado de ser un ejercicio de paciencia para convertirse en uno de agresividad mecánica controlada.
- Los datos son claros: el desbridamiento simple con hisopo de algodón falla en más de la mitad de los casos iniciales.
- La clave del éxito reside en identificar precozmente a las razas de riesgo, incluyendo corgis, bulldogs, boston terriers y bóxers, y aplicar técnicas que aborden directamente la hialinización del estroma anterior.
La pregunta para el clínico es inevitable:
- ¿tus protocolos actuales están basados en la tradición de “esperar y ver”, o en la evidencia clínica que nos insta a actuar con mayor precisión técnica desde el primer día?
Referencias
1.Bentley E, Abrams GA, Covitz D, Cook CS, Fischer CA, Hacker D, et al. Morphology and immunohistochemistry of spontaneous chronic corneal epithelial defects (SCCED, por sus siglas en inglés) in dogs. Investigative Ophthalmology & Visual Science (Invest Ophthalmol Vis Sci, por sus siglas en inglés). 2001;42(10):2262–2269.
2.Bentley E. Spontaneous chronic corneal epithelial defects in dogs: a review. Journal of the American Animal Hospital Association (J Am Anim Hosp Assoc, por sus siglas en inglés). 2005;41(3):158–165. doi:10.5326/0410158.
3.Bromberg RB, Roszak K, Ripolles-Garcia A, Brady RV, Blandino A, Leonard BC, Martins BC, Good KL, Kim S, Thomasy SM. Risk factors and treatment outcomes for canine spontaneous chronic corneal epithelial defects (SCCED, por sus siglas en inglés): 335 cases within a reference population. Veterinary Ophthalmology (Vet Ophthalmol, por sus siglas en inglés). 2026;29(2). doi:10.1111/vop.70059.
4.Meurs KM, Montgomery K, Friedenberg SG, Williams B, Gilger BC. A defect in the NOG gene increases susceptibility to spontaneous superficial chronic corneal epithelial defects (SCCED, por sus siglas en inglés) in boxer dogs. BMC Veterinary Research (BMC Vet Res, por sus siglas en inglés). 2021;17:254. doi:10.1186/s12917-021-02955-1.
5.Gosling AA, Labelle AL, Breaux CB. Management of spontaneous chronic corneal epithelial defects (SCCED, por sus siglas en inglés) in dogs with diamond burr debridement and placement of a bandage contact lens. Veterinary Ophthalmology (Vet Ophthalmol, por sus siglas en inglés). 2013;16(2):83–88. doi:10.1111/j.1463-5224.2012.01026.x.
6.Wu D, Smith SMM, Stine JM, et al. Treatment of spontaneous chronic corneal epithelial defects (SCCED, por sus siglas en inglés) with diamond burr debridement versus combination diamond burr debridement and superficial grid keratotomy. Veterinary Ophthalmology (Vet Ophthalmol, por sus siglas en inglés). 2018;21(6):622–631. doi:10.1111/vop.12556.
7.Gonçalves CAV, Oliver JAC, Kafarnik C, Garnett KJ, Rushton JO, Stravinskaitė V, et al. Treatment outcome of spontaneous chronic corneal epithelial defects in brachycephalic dogs comparing Boxers and non-Boxers: a retrospective multicenter study of 420 dogs. Veterinary Ophthalmology (Vet Ophthalmol, por sus siglas en inglés). 2024;27(6):501–509. doi:10.1111/vop.13269.
8.Chandler HL, Gemensky-Metzler AJ, Bras ID, Robbin-Webb TE, Saville WJ, Colitz CM. In vivo effects of adjunctive tetracycline treatment on refractory corneal ulcers in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association (J Am Vet Med Assoc, por sus siglas en inglés). 2010;237(4):378–386. doi:10.2460/javma.237.4.378.
9.Jost HE, Keenan AV, Keys DA, Myrna KE, Diehl KA. Effect of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs on healing times and complications in dogs with spontaneous chronic corneal epithelial defects. Veterinary Record (Vet Rec, por sus siglas en inglés). 2022;190(2). doi:10.1002/vetr.1118.
