En el manejo de infecciones ortopédicas, alcanzar concentraciones antibióticas eficaces en el tejido afectado continúa siendo uno de los principales desafíos clínicos.
- La perfusión regional endovenosa periférica se plantea como una técnica capaz de mejorar este escenario desde un enfoque más dirigido y eficiente
Infecciones ortopédicas en pequeños animales: un reto clínico persistente
Las infecciones asociadas a la cirugía ortopédica continúan representando uno de los principales desafíos en la práctica clínica veterinaria, especialmente en presencia de implantes.
- La incidencia de infecciones del sitio quirúrgico (SSI) relacionada a estas cirugia en pequeños animales varían entre el 2% y el 4%, dependiendo del tipo de procedimiento, pudiendo evolucionar hacia complicaciones graves como osteomielitis, artritis séptica o fallo de implantes
- Estas situaciones no solo comprometen el pronóstico del paciente, sino que implican tratamientos prolongados, aumento de costes y un impacto significativo en el bienestar animal.
Limitaciones de la antibioterapia sistémica en infecciones ortopédicas
Desde el punto de vista fisiopatológico, las infecciones ortopédicas presentan características que dificultan su resolución mediante antibioterapia sistémica convencional.
- Entre ellas destacan la formación de biofilm bacteriano, la elevada carga microbiana local y la limitada vascularización de los tejidos afectados, factores que reducen la penetración efectiva de los antimicrobianos en el sitio de infección
- En este contexto, alcanzar concentraciones tisulares adecuadas se convierte en uno de los principales retos terapéuticos
Paralelamente, el uso de antibióticos en medicina veterinaria se enfrenta a un escenario global marcado por el aumento de la resistencia antimicrobiana, lo que obliga a optimizar su uso bajo los principios de antimicrobial stewardship.
- Las guías actuales enfatizan la necesidad de seleccionar adecuadamente el fármaco, la dosis, la vía de administración y la duración del tratamiento, priorizando estrategias que maximicen la eficacia clínica minimizando la presión selectiva sobre las bacterias
PREP como herramienta terapéutica en infecciones ortopédicas
En este contexto, la perfusión regional endovenosa periférica (PREP), también conocida como regional limb perfusion (RLP), emerge como una herramienta terapéutica de gran interés.
- Esta técnica permite la administración localizada de antibióticos en un miembro previamente aislado mediante torniquete, alcanzando concentraciones tisulares significativamente superiores a las obtenidas por vía sistémica, incluso en estructuras de difícil acceso como hueso y cavidades sinoviales
- Estudios experimentales recientes en perros han demostrado que la PREP con amikacina puede alcanzar concentraciones en líquido sinovial y médula ósea que superan ampliamente la concentración mínima inhibitoria (CMI) de patógenos relevantes, con una exposición sistémica limitada
A pesar de su uso extendido en medicina equina y su sólido fundamento farmacológico, la aplicación de la PREP en pequeños animales continúa siendo relativamente limitada y, en muchos casos, infrautilizada en la práctica clínica diaria.
Fundamentos farmacológicos de la PREP
La eficacia de la perfusión regional endovenosa periférica (PREP) se basa en principios farmacocinéticos y farmacodinámicos que permiten superar las principales limitaciones de la antibioterapia sistémica en infecciones ortopédicas.
- La técnica consiste en la administración de un antibiótico en el sistema venoso de un miembro previamente aislado mediante un torniquete, generando un compartimento vascular cerrado
- Este aislamiento produce un aumento significativo de la presión intravascular, lo que, junto con un elevado gradiente de concentración, favorece la difusión del antimicrobiano desde el espacio intravascular hacia los tejidos intersticiales, estructuras sinoviales y tejido óseo
Distribución tisular y penetración en tejidos complejos
A diferencia de la administración sistémica, donde la distribución del antibiótico depende del flujo sanguíneo regional y de la perfusión tisular, la PREP permite alcanzar concentraciones locales extremadamente elevadas incluso en tejidos pobremente vascularizados, como el hueso cortical o zonas afectadas por inflamación crónica.
- Este aspecto resulta especialmente relevante en infecciones asociadas a biofilm, donde la penetración antibiótica suele ser limitada
Además del efecto de difusión pasiva, se ha propuesto que el aumento de la presión intravascular durante la perfusión genera modificaciones transitorias en la permeabilidad capilar, facilitando el paso de moléculas hacia el espacio extravascular sin provocar daño vascular significativo. Este fenómeno contribuiría a explicar la capacidad de la técnica para distribuir antibióticos incluso en compartimentos anatómicos complejos.
Persistencia del antibiótico y efecto reservorio
Otro aspecto clave es la persistencia de concentraciones elevadas tras la liberación del torniquete.
- Una vez restablecida la circulación sistémica, los tejidos previamente perfundidos actúan como un reservorio, liberando progresivamente el antibiótico y prolongando su efecto local.
- Este comportamiento farmacocinético permite mantener niveles terapéuticos durante períodos más prolongados en comparación con la administración sistémica convencional.
La evidencia experimental en pequeños animales respalda estos mecanismos.
En un estudio reciente, la administración de amikacina mediante PREP en perros permitió alcanzar concentraciones medias de aproximadamente 109,8 µg/mL en líquido sinovial y 49,7 µg/mL en médula ósea, valores que superan ampliamente la concentración mínima inhibitoria (CMI) de patógenos relevantes como Staphylococcus pseudintermedius
- En muchos casos, estas concentraciones excedieron más de 10 veces la CMI90, un umbral asociado con una mayor eficacia bactericida en antibióticos concentración-dependientes.
Implicaciones farmacodinámicas y seguridad sistémica
Desde el punto de vista farmacodinámico, la PREP resulta especialmente adecuada para el uso de antimicrobianos concentración-dependientes, como los aminoglucósidos (ej. amikacina) y las fluoroquinolonas, cuya eficacia se relaciona con la obtención de picos elevados de concentración y un marcado efecto postantibiótico.
- Sin embargo, también puede ser eficaz con antibióticos tiempo-dependientes, dado que las altas concentraciones tisulares alcanzadas permiten mantener niveles por encima de la CMI durante períodos prolongados.
Finalmente, un aspecto de gran relevancia clínica es la limitada exposición sistémica durante la perfusión.
- Mientras el torniquete permanece activo, las concentraciones plasmáticas se mantienen bajas, reduciendo el riesgo de efectos adversos sistémicos, lo que resulta particularmente importante en fármacos potencialmente nefrotóxicos como los aminoglucósidos
En conjunto, estos mecanismos posicionan a la PREP como una estrategia capaz de optimizar la relación entre eficacia antimicrobiana y seguridad, especialmente en infecciones donde la terapia sistémica resulta insuficiente.
Ventajas clínicas de la PREP en infecciones ortopédicas
La integración de la perfusión regional endovenosa periférica dentro del manejo de infecciones ortopédicas aporta múltiples beneficios clínicos que la convierten en una herramienta de alto valor en la práctica diaria.
1.- Alcance de concentraciones antibióticas superiores en el foco infeccioso
- Una de las principales ventajas de la PREP es su capacidad para alcanzar concentraciones locales que superan ampliamente la CMI de los patógenos implicados, incluso en tejidos de difícil acceso
- Esto resulta determinante en infecciones crónicas, en presencia de biofilm o en zonas con baja perfusión tisular, donde la antibioterapia sistémica suele ser insuficiente
2.- Mayor eficacia en infecciones asociadas a implantes
- Las infecciones relacionadas con implantes ortopédicos representan uno de los escenarios más complejos en cirugía veterinaria
- La formación de biofilm y la protección mecánica que este confiere a las bacterias dificultan la erradicación del proceso infeccioso.
- En este contexto, la capacidad de la PREP para generar altas concentraciones locales permite aumentar la actividad bactericida y mejorar las probabilidades de resolución sin necesidad de retirar el implante en determinados casos, o como complemento a la cirugía de revisión.
3.- Sinergia con la antibioterapia sistémica
- La PREP no debe considerarse como una alternativa aislada, sino como parte de un enfoque multimodal
- La combinación de administración local y sistémica ha demostrado mejorar la eliminación bacteriana en modelos experimentales, aumentando la probabilidad de éxito terapéutico
4.- Reducción de la toxicidad sistémica
- El uso de antibióticos como los aminoglucósidos se ve limitado por sus potenciales efectos adversos, especialmente a nivel renal
- La PREP permite administrar estos fármacos alcanzando altas concentraciones locales con una exposición sistémica inicialmente baja, reduciendo el riesgo de toxicidad y ampliando su margen de seguridad.
5.- Optimización del uso de antibióticos (antimicrobial stewardship)
En un contexto de creciente resistencia bacteriana, la PREP ofrece ventajas estratégicas relevantes:
- Permite un tratamiento dirigido y localizado
- Reduce la necesidad de utilizar antibióticos sistémicos de amplio espectro
- Puede disminuir la duración total del tratamiento
- Reduce la presión selectiva sobre la microbiota
Estos aspectos están alineados con las recomendaciones actuales de uso racional de antimicrobianos, que enfatizan la importancia de maximizar la eficacia terapéutica minimizando el impacto ecológico.
6.- Reducción de la carga bacteriana local
- El rápido alcance de concentraciones elevadas en el sitio de infección contribuye a una disminución más eficiente de la carga bacteriana, lo que puede traducirse en una evolución clínica más favorable y una menor probabilidad de cronificación del proceso infeccioso.
7.- Versatilidad clínica
La PREP puede aplicarse en múltiples escenarios clínicos, incluyendo:
- Osteomielitis
- Artritis séptica
- Infecciones de implantes
- Infecciones de tejidos blandos en extremidades
Su relativa simplicidad técnica y reproducibilidad la convierten en una herramienta accesible para la mayoría de los centros veterinarios con experiencia en anestesia y manejo quirúrgico.
Consideraciones prácticas para la implementación
Aunque la PREP es una técnica relativamente sencilla, su correcta ejecución requiere tener en cuenta algunos aspectos:
- Uso de torniquetes adecuados para lograr aislamiento vascular efectivo
- Selección antibiótica basada en cultivo y antibiograma
- Control del volumen y presión del perfusato (dependiendo del tamaño del paciente)
- Tiempo de oclusión (habitualmente 15 a 20 minutos)
- Realización bajo anestesia ya que suele generar dolor en la mayoría de los pacientes
Rol de la PREP en el manejo de infecciones ortopédicas
La RLP repesenta una herramienta terapéutica de gran valor en el manejo de infecciones ortopédicas en pequeños animales.
- Su capacidad para alcanzar concentraciones antibióticas elevadas en el foco infeccioso permite superar limitaciones fundamentales de la antibioterapia sistémica, especialmente en tejidos pobremente vascularizados y en presencia de biofilm
- Desde una perspectiva clínica, su principal fortaleza radica en su integración dentro de un enfoque multimodal, donde actúa potenciando la eficacia del tratamiento global y mejorando las probabilidades de resolución de infecciones complejas
- Además, en un contexto de creciente preocupación por la resistencia antimicrobiana, la PREP se posiciona como una estrategia alineada con los principios de uso racional de antibióticos, permitiendo tratamientos más dirigidos, eficaces y con menor impacto sistémico.
A pesar de la limitada evidencia disponible en pequeños animales, los fundamentos farmacológicos, la experiencia clínica acumulada y los resultados experimentales existentes respaldan su uso como una herramienta segura y efectiva.
En este sentido, la PREP no debe considerarse una técnica de rescate, sino una opción terapéutica que, correctamente indicada, puede modificar de forma significativa el pronóstico de las infecciones ortopédicas.
Bibliografía:
Quinteros D, Mele E. Perfusión regional endovenosa periférica (PREP). En: Mele E, ed. Manejo integral de infecciones en ortopedia y traumatología en pequeños animales. Multimédica Ediciones Veterinarias; [año]. p. 119-128.
Davies G, Morello SL, Ferreira TH, Bartholomew KJ, Nemke B, Bleedorn JA. Feasibility of amikacin antimicrobial intravenous regional limb perfusion in canine pelvic limbs. Am J Vet Res. 2025 May 29;86(8)
