En una clínica veterinaria, las decisiones económicas no siempre pueden separarse de las asistenciales. Formación, personal, equipamiento, tiempo de consulta, seguimiento o capacidad de derivación tienen un coste, pero también forman parte de los medios necesarios para prestar una atención adecuada. La cuestión, por tanto, no es simplemente cuánto produce un centro, sino si su estructura permite seguir ejerciendo conforme al estándar que se exige al profesional.
Productividad no es intensificación
Pocas palabras generan tanta resistencia en el ejercicio libre de la veterinaria como «productividad». Se asocia de inmediato, y casi exclusivamente, a intereses de tipo económico y a sus consecuencias: agendas imposibles, consultas de quince minutos, cuadros de mando diseñados por quien nunca ha sostenido un paciente crítico, sobrecargas de trabajo, etc. Esa resistencia de los profesionales a incrementar su productividad es comprensible, pero descansa sobre un equívoco: confundir productividad con intensificación.
Intensificar es extraer más actos del mismo recurso.
- Ser productivo es otra cosa, ya que consiste en la relación entre los recursos que la estructura consume y el valor clínico que genera. Y ese matiz no es estrictamente económico, sino mucho más complejo, con consideraciones incluso de naturaleza deontológica, porque de la productividad así entendida depende algo que sí es exigible al profesional: la capacidad real de prestar hoy y de seguir prestando mañana la asistencia que el estado de la ciencia y la disponibilidad de medios permiten.
Dicho de forma directa, una estructura que no es sostenible económicamente no puede garantizar el estándar de calidad exigible que requiere una prestación profesional veterinaria.
- Y un estándar que no puede garantizarse puede acabar, tarde o temprano, en una reclamación, pues la prestación de servicios debe fundamentarse en principios asistenciales de calidad y no en elementos que restrinjan su aplicación.
La lex artis ad hoc es un estándar dinámico
La obligación del veterinario clínico es, salvo supuestos muy delimitados incluidos dentro de las cirugías de carácter satisfactorio, una obligación de medios y no de resultado.
Esta calificación, consolidada en la jurisprudencia civil sobre profesiones sanitarias y trasladada sin dificultad al acto veterinario, tiene una consecuencia que a menudo se pasa por alto: si lo exigible son los medios, la pregunta pericial nunca es «¿se curó el paciente?», sino «¿se aplicaron los medios que en ese momento, en ese lugar y en esas circunstancias eran exigibles?».
Ahí entra la lex artis ad hoc. No es un catálogo cerrado ni un protocolo eterno: es un estándar contextual y dinámico que se integra con tres variables móviles:
- 1.- El estado de la ciencia en el momento del acto clínico
El profesional tiene que mantener un conocimiento actualizado y aplicar la ciencia y los métodos diagnósticos y terapéuticos adecuados para conseguir -o, por ser más precisos, tratar de conseguir- la curación del animal.
Cualquier consideración que merme estas actuaciones puede ser considerada mala praxis profesional y, por tanto, la propia limitación de medios materiales y humanos para la atención del paciente puede considerarse un defecto en la lex artis ad hoc.
- 2.- Los medios disponibles
Los medios disponibles, entendidos tanto como aquellos de los que dispone el profesional como los que, no estando disponibles en el propio centro, son razonablemente accesibles mediante derivación.
Volvemos a insistir en que, en estos casos, se entiende que el profesional debe desplegar todos los medios que tiene a su alcance y aquellos que considere necesarios. Cuando no dispone de ellos, debe entrar en consideración la derivación o referencia.
- 3.- Las circunstancias del caso
Las circunstancias del caso: urgencia, especie, edad, comorbilidades y decisiones del responsable del animal influyen, lógicamente, en todo este escenario y exigen un registro y una documentación adecuados para evaluar, en cada circunstancia, el alcance de esas decisiones.
De las tres, la primera y la segunda son las que convierten la actualización profesional en un deber jurídicamente relevante y no en una recomendación de buenas intenciones.
El Código Deontológico de la Profesión Veterinaria Española recoge expresamente el deber de formación continuada y de mantener la competencia actualizada; el ordenamiento, por su parte, va incorporando exigencias materiales a las que los profesionales debemos adaptarnos a lo largo de nuestra actividad para adecuar nuestras prácticas profesionales a los medios asistenciales habituales.
- Todo eso tiene un coste. Formación, equipamiento, software, personal titulado suficiente, tiempo de consulta que permita explorar y documentar, sistemas de historia clínica que resistan una compulsa pericial. El deber de actualizarse no es gratuito, y el ordenamiento no ofrece descuentos por estructura débil.
Cuando la falta de medios entra en la reclamación
En mi actividad pericial he revisado un número considerable de reclamaciones en las que el reproche técnico no era una decisión clínica errónea, sino una omisión de medios. No se hizo la analítica preanestésica. No se monitorizó adecuadamente. No se repitió el control a las 48 horas. No consta consentimiento informado específico. No se documentó la exploración. No se ofreció la derivación...
- Cuando se reconstruye el contexto, con frecuencia aparece el mismo patrón de fondo: la estructura no podía permitirse ese medio.
- No porque el profesional lo desconociera -pues casi siempre lo conocía-, sino porque el acto clínico estaba tarifado por debajo de su coste real y el margen se había ido consumiendo precisamente en aquello que no se ve: el tiempo, el registro, el control evolutivo, la segunda opinión.
Aquí está el nudo del asunto. La infravaloración sistemática del acto veterinario no es un problema de rentabilidad empresarial, sino que, en mi humilde opinión, es un mecanismo silencioso de transferencia del coste hacia la seguridad del paciente.
- Cuando el precio no cubre el estándar, el ajuste no se produce en el beneficio, sino en los medios. Y la omisión de medios es, en sede pericial y judicial, el terreno donde se pierden los casos.
Dicho de otro modo: si tratamos de reducir los costes económicos para ser competitivos y agradar a nuestros clientes, no en el plano asistencial sino en el puramente económico, al final limitamos parte de los medios y acciones que tenemos la obligación de prestar y, por tanto, condicionamos la calidad asistencial. Es importante ser consciente de este flujo de decisiones.
Qué debería medir una clínica veterinaria
Si la productividad se mide en actos por hora, se está midiendo el vector equivocado, porque ese indicador mejora exactamente cuando empeora el estándar. La unidad de medida coherente con la lex artis es otra: actos clínicos conformes al estándar exigible por unidad de recurso empleada. Bajo esa definición, indicadores útiles serían, entre otros:
- porcentaje de historias clínicas completas y auditables sobre el total de actos;
- porcentaje de procedimientos con consentimiento informado específico y presupuesto previo documentado;
- horas anuales de formación continuada efectivamente realizadas por profesional;
- tasa de reinversión en equipamiento y su vida útil real frente a la tecnológica;
- tiempo clínico medio disponible por tipo de acto, frente al tiempo necesario para ejecutarlo conforme al estándar;
- ratio de derivaciones cuando la complejidad excede los medios propios;
- tasa de seguimiento evolutivo cumplido en convalecencias.
Todos ellos son, a la vez, indicadores de gestión e indicadores de riesgo. Un centro que los mejora es más productivo y, simultáneamente, más defendible, pues su actividad se ajusta a características esenciales de la lex artis. Esa convergencia permite entender la productividad de otra manera: no como la capacidad de hacer más, sino como la capacidad de prestar una atención conforme a la lex artis de forma sostenible.
Honorarios veterinarios: libertad de precio y límites deontológicos
El régimen jurídico es claro en su punto de partida. Desde la reforma de la Ley 2/1974, de Colegios Profesionales, operada por la Ley 25/2009, los colegios profesionales no pueden establecer baremos orientativos ni recomendaciones sobre honorarios, salvo los criterios orientativos a efectos exclusivos de tasación de costas y jura de cuentas. Por su parte, la Ley 15/2007 de Defensa de la Competencia ha dado lugar a una práctica sancionadora consistente frente a cualquier recomendación colectiva de precios.
- La fijación del honorario es, por tanto, una decisión individual del profesional o de su estructura y debe ajustarse a la realidad de cada una de las prestaciones que se ofrecen.
Pero libertad de precio no significa indiferencia deontológica. El Código Deontológico impone deberes que operan en ambos extremos:
- Por exceso: prohibición de honorarios abusivos, de la multiplicación injustificada de actos y pruebas y del aprovechamiento de la situación de vulnerabilidad emocional del tutor. La sobreindicación con finalidad económica es una infracción, no una estrategia comercial.
- Por defecto: prohibición de las prácticas que envilecen la profesión o constituyen competencia desleal. El precio predatorio, aquel que no cubre el coste del estándar, no es una virtud social: es una promesa que no puede cumplirse.
- En todo caso: transparencia. Presupuesto previo, información comprensible, distinción entre lo indicado y lo optativo y advertencia expresa de las consecuencias clínicas de las limitaciones aceptadas por el responsable del animal.
Separar la indicación clínica de la decisión económica
El único modo de conjugar productividad y ética sin contradicción es respetar una secuencia estricta en el acto clínico.
- Primero se indica. El profesional determina, conforme al estado de la ciencia, qué es lo correcto para ese paciente, con independencia de lo que cueste y de lo que el tutor pueda o quiera pagar. Esa indicación debe constar por escrito.
- Después se informa y se presupuesta. Se traslada al responsable qué implica cada opción, incluida la de no hacer nada, y qué medios alternativos existen si los propios no alcanzan -lo que incluye, de forma señalada, el deber de ofrecer la derivación-.
- Por último, se documenta la decisión ajena. Si el tutor opta por una alternativa subóptima por razones económicas, esa elección informada es suya y debe quedar registrada. La medicina de recursos limitados es lícita; la medicina de recursos limitados no informada y no documentada es indefendible.
Invertir el orden -presupuestar primero y ajustar la indicación al bolsillo del cliente después- es el punto en el que se produce la verdadera quiebra ética y también donde nace la mayoría de las reclamaciones que después he tenido que peritar.
Sostenibilidad de la clínica y cumplimiento profesional
La sostenibilidad de la actividad profesional no es un objetivo empresarial situado al margen de la deontología: es su condición de posibilidad. El deber de actualizar las prestaciones al estado de la ciencia y a la disponibilidad de medios solo puede cumplirse desde estructuras capaces de financiar esa actualización, y solo pueden financiarla si el honorario refleja el coste real del estándar.
- Un centro que no reinvierte se desactualiza. Un centro desactualizado incumple. Y un incumplimiento sostenido termina, con notable frecuencia, en un procedimiento donde alguien tendrá que explicar por escrito por qué faltaba lo que debía estar.
Facturar adecuadamente no es lo contrario de ejercer bien. Con demasiada frecuencia, es su requisito.
